1세대 실손보험과 4세대 실손보험 무엇이 다른가?

넓은 보장범위와 높은 보험료가 특징인 1세대 실손보험과 보장범위는 적지만 보험료를 절감할 수 있는 4세대 실손보험 중 어떤 것을 들고 있어야 유리한 것인지 1세대 실손보험 가입자들이 많은 고민을 하고 있는데요 1세대 실손보험과 4세대 실손보험 특징 및 차이점 등에 대해서 알아보겠습니다.

1. 1세대 실손보험과 4세대 실손보험 특징 및 차이점 비교

실손보험은 병원비를 보장받을 수 있는 중요한 금융상품으로 시간이 지남에 따라 다양한 세대의 상품이 출시되었습니다.

그중에서도 1세대와 4세대 실손보험은 보장범위, 보험료, 자기 부담금 등에서 뚜렷한 차이를 보이는 보험입니다.

1세대 실손보험은 초기 도입된 만큼 넓은 보장 범위와 비교적 높은 보험료가 특징인데 시간이 지날수록 보험사의 손해율 상승으로 인해 변화가 필요했고 계속해서 다양한 상품을 만들었으며 현재는 4세대 실손보험까지 나왔습니다.

4세대 실손보험은 합리적인 보험료를 유지하면서도 보장범위를 축소하고 자기 부담금을 증가시키는 등 효율성을 높인 것이 특징인데요 1세대와 4세대 실손보험의 세부 특징 및 차이점에 대해서 알아보겠습니다.

가. 1세대 실손보험 특징

1세대 실손보험은 2009년 7월 이전 가입한 것으로 표준화 이전 실손의료보험이라고 생각하면 됩니다.

보험료가 비싸지만 어떤 실손보험보다 혜택이 좋기 때문에 다소 보험료 부담이 있더라도 유지하는 것이 좋다고 할 수 있습니다.

1세대 실손보험은 급여와 비급여 모두 100% 보장해준다는 장점이 있는데 가입자중 병원에 방문하는 사람이 많아질수록 전체 가입자의 보험료가 크게 상승하는 단점은 있습니다.

1세대 실손보험 갱신주기는 회사별로 상이하며 3년, 5년 등 주기를 두고 갱신되며, 보험료를 갱신할때마다 보험료가 상승하는데요 세부 보장내용은 다음과 같습니다.

첫 번째, 상해의료비 측면에서 산재나 자동차 사고 의료비 총액의 50%를 보장해 줍니다.

보통의 경우에는 실손에서 자동차 보험은 보상해주지 않는다고 알고 있는데 1세대 담보의 상해의료비는 보상이 된다는 것입니다.

한 사고당 1회에 대해서 상해의료비 3000만원 한도 내에서 의료비 전액 보상하고 한 사고당 1회이며 180일이 지나면 면책기간으로 더 이상 보상해 주지 않지만 다른 사고가 생기면 또 다시 보상을 해주는 것이 특징입니다.

두 번째, 해외에서 발생하는 의료비에 대한 보장도 제공한다는 것입니다.

네 번째, 본인부담금이 없다는 것인데, 상해의료비, 상해 입원비, 질병입원의료비 등에 대한 본인부담금이 없습니다.

단, 상해통원의료비와 질병통원의료비는 5000원에 본인부담금 공제 1일 최고 10만원 한도로 보장해주고 한 사고당 1세대 실손은 보상기간이 365일 이후 상해 의료비는 보상이 되지 않습니다.

질병입원의료비는 1년 365일 이후 면책기간이 180일 이고 이후 보상이 되기 때문에 면책 기간을 잘 확인해야 합니다.

다섯 번째, 진단을 위한 검사인 혈액검사나 영상진단 CT나 MRI 등에서 발생하는 비용을 일부 보장해줍니다.

여섯 번째, 치과 치료에 대한 보장도 제공하는데 발치나 보존치료인 충치치료, 크라운 치료 등과 보철치료인 임플란트, 틀니, 브릿지 등에 대한 것도 보장이 됩니다.

일곱 번째, 회사마다 상이한데 일부 회사의 경우 치매 보상도 되니 약관을 잘 확인하셔야 합니다.

여덟 번째, 비응급환자의 응급실 보상이 가능하다는 것입니다.

아홉 번째, 2인실 이상 상급병원 이용시에도 50%를 보상해 둡니다.

1세대 실손보험의 면책사항으로 직장이나 항문 관련 질환, 선천성 뇌질환, 비만, 습관성 유산불임, 인공수정 관련 합병증, 정신 및 행동장대 등은 보장이 안 됩니다.

나. 4세대 실손보험 특징

4세대 실손보험은 회사마다 보장 내용과 약관이 동일하다는 것이 특징이고 갱신주기가 1년 갱신, 5년 재가입이 특징이며 세부 특징은 다음과 같습니다.

첫 번째, 상해의료비가입 시 산재와 자동차사고의 경우 쌍방 과실일 경우 본인 부담금에 급여 80%, 비급여 70%를 보장해 주고 내 과실이 100%일 경우에는 신손처리가 불가능합니다.

두 번째, 1세대 실손보험과 달리 해외에서 진료를 본 것에 대해서는 보상이 되지 않습니다.

세 번째, 일부 정신과 질환 및 우울증, ADHD, 틱 장애 등 급여항목 보상이 가능합니다.

네 번째, 입원 시 자기부담금이 입원 및 통원에서 급여 20%, 비급여 30%며, 통원 시 최소 공제금액이 의원은 1만원, 상급은 2만원이고 비급여 3만원입니다.

예를들어, 입원 시 병원비가 100만원(급여 70만원, 비급여 30만원)일 경우 자기부담금이 1세대의 경우는 100만원 전액 보상이 되지만, 4세대는 70만원의 20%인 14만원을 제외한 56만원과 비급여 30만원 중 30%인 9만원을 제외한 21만원을 보상 받아서 초 77만원 보상이 가능한 것입니다.

다섯 번째, 상해 및 질병에 대해 연간 5000만원, 통원은 회당 20만원까지 보상이 됩니다.

여섯 번째, 3대 비급여 치료의 경우 연간 한도와 횟수가 정해져 있습니다.

도수치료나 증식, 체외충격파 치료는 350만원 한도내에서 연간 50회 한도이며, 비급여 주사 치료도 250만원 한도 연간 50회 한도가 정해져 있습니다.

비급여 MRI와 MRA는 300만원 한도 본인 부담금 30%로 최소공제금액은 3만원입니다.

예를들어, 3대 비급여인 MRI를 찍어서 80만원이 나왔다면, 입통원 상관없이 30%인 24만원을 제외한 56만원을 보상받을 수 있고 본인 부담금은 24만원만 내면 됩니다.

치매나 항문 관련, 선천성 뇌질환, 비만, 유산은 4세대 신손에서 급여항목을 보장해 주는데, 선천성 뇌질환과 같은 경우는 태아때 가입한 신손에 한해서만 보상해 주고 유산이나불임은 가입일로부터 2년 이후 보상이 가능합니다.

4세대 실손의 경우는 1세대 실손과 달리 납입중지제도가 있는데, 해외장기체류 3개월 이상 시 실손보험 납입을 중지하는 제도입니다.

실수로 납입중지를 신청하지 않고 해외에서 3개월 이상 체류 시 귀국하여 출입국 사실확인서만 제출하면 해외 체류하는 동안 납부한 보험금의 일부를 돌려받을 수 있습니다.

다. 1세대 실손보험과 4세대 실손보험 차이점 비교

1세대 실손은 표준화 이전인 2009년 7월 이전에 가입한 보험으며 회사마다 보장내용이 상이하지만 4세대 실손은 2021년 7월 이후 판대된 보험으로 보장내용이 모든 회사가 표준화되어 동일한 것이 특징입니다.

구 분	1세대 실손(~2009.7월)	4세대 실손(2021.7월~)
보장내용	회사별 보장내용 상이	보장내용 모든 회사 동일(표준화)
갱신주기	3년 또는 5년	1년
재가입주기	없음	5년
산재/자동차사고	발생한 의료비 총액의 50% 보장(상해의료비)	미적용 시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70% 보장
해외진료	40% 보상	미보상
정신 및 행동장애	미보상	일부 정신과 질환 급여 보상 (우울증, ADHD, 틱 등)
본인부담금	입원 0원 통원(처방조제포함) 5천원	입원/통원 급여 20%, 비급여 30% * 통원시 최소공제금액 급여는 의원/병원 1만원, 상급/종합 2만원 비급여 3만원
3대 비급여 (MRI,도수치료,주사료)	입원/통원의료비에 포함	도수치료/증식/체외충격파치료는 350만원(연 50회), 비급여 주사는 250만원(연 50회), 비급여 MRI/MRA 300만원(본인부담금 30%, 최소공제금 3만원)
한방병원	상해의료비 보상가능	급여 보상/ 비급여 면책

 

산재 및 자동차 사고의 경우 1세대는 발생한 의료비 총액의 50%르 보장해주는데 비해 4세대 실손은 미적용 시 본인부담금 급여 80%, 비급여 70%를 보장해주는 차이가 있습니다.

해외에서 진료를 받을 경우 1세대 실손은 40% 보상을 해주고 4세대는 보상을 해주지 않으며, 정신 및 행동장애의 경우 1세대는 보상을 하지 않고 4세대는 일부 정신과 질환 ‘급여’보상을 해주고 있습니다.

1세대와 4세대 혜택 중 1세대에서 4세대로 변환하지 않는 가장 큰 이유 중 하나가 입원 시 본인부담금이 1세대는 0원이라는 점이며, 4세대는 입원 및 통원 시 급여 20%, 비급여 30%를 보상해주고 통원 시 최소공제금액이 급여는 의원과 병원 1만원, 상급 및 종합은 1만원, 비급여는 3만원으로 비용이 발생하기 때문입니다.

RII와 도수치료, 주사료 등 3대 비급여 항목에 대해서 1세대 실손은 입원 및 통원 의료비에 포함되기 때문에 별도 청구되지 않지만 4세대의 경우 도수치료 및 증식, 체외충격파치료 시 350만원 한도내에서 연 50회로 제한이 있고, 비급여 주사는 250만원, 연 50회, 비급여 MRI, MRA는 300만원 내에서 본인부담금 30%, 최소공제금 3만원입니다.

이상과 같이 1세대 실손과 4세대 실손은 보험료에서 차이가 있을 뿐만 아니라 보장 기준에서도 차이가 많이 나는데 어느것이 더 좋다고 결론지을 수는 없습니다.

1세대 실손보험을 갖고 있는 분들 중에서 보험료가 너무 부담이 되고 병원에 자주 가지 않은 분들은 4세대로 전환하는 것도 나쁘지 않은 선택이며, 병원에 자주가거나 입원을 자주하는 분들은 1세대 보험을 갖고 있는 것이 유리합니다.

따라서 1세대에서 4세대로 갈아타고 싶은 분들은 개인에게 처한 상황과 향후에 나에게 발생할 수 있는 다양한 신체상의 위험요소 등을 잘 분석해서 갈아타야 하며, 보장성이 좋은 1세대를 버리고 가성비만을 따져서 4세대로 전환하는 것은 추천드리지 않으며 전문 보험설계사들의 도움을 받아 결정하는 것이 좋을 듯 합니다.

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